三踝骨折的独立分型

  • 三踝骨折的独立分型

    2020年5月24日 By opeapp 0 comments

    摘要: [目的] 探讨并总结与三踝骨折的独特移位规律相对应的独立分型,改进其复位与固定方法。[方法] 根据42例三踝骨折患者的术前X线片,根据其有无距骨移位和移位方向以及有无下胫腓分离进行分型,并与传统分型进行比较。[结果] 三踝骨折可分为稳定型(12例)和非稳定型(30例)。非稳定型又分为3型:Ⅰ型(距骨外脱位型)16例,其中,Ⅰa型(无下胫腓分离的距骨外脱位型)5例;Ⅰb型(有下胫腓分离的距骨外脱位型)11例;Ⅱ型(距骨外后脱位型)8例,其中,Ⅱb型(无下胫腓分离的外后脱位型)5例,Ⅱb型(有下胫腓分离的外后脱位型)3例;Ⅲ型(距骨后脱位型)6例,其中,Ⅲa型(无下胫腓分离的后脱位型)2例,Ⅲb型(有下胫腓分离的后脱位型)4例。结论:根据X线片可对三踝骨折进行独立分型。三踝骨折的独立分型突出了距骨脱位和下胫腓分离两个反映踝关节损伤程度的重要因素,深化了对三踝骨折移位规律的认识,并对其手术适应证的选择、预后判断、手术顺序的安排等均有一定指导意义。 关键词: 三踝骨折; 分类法; 距骨脱位; 下胫腓分离

    自1996年10月至2004年9月,共收集了42例三踝骨折患者的X线片,并对其进行分型研究,进而提出了三踝骨折的独立分型。

    对42例三踝骨折患者,按照其距骨移位的有无和方向,以及下胫腓分离的有无进行研究与分型。并与传统分型进行比较研究,采用横断面研究设计,通过SAS统计软件进行双向无序列联表的Fisher精确检验统计分析。

    三踝骨折可分为稳定型(无距骨脱位型)和非稳定型(有距骨脱位型)。非稳定型,又可分为:Ⅰ型(距骨外脱位型),其中,Ⅰa型(无下胫腓分离的距骨外脱位型)(图1),Ⅰb(有下胫腓分离的距骨外脱位型)(图2);Ⅱ型(距骨外后脱位型),其中,Ⅱa型(无下胫腓分离的外后脱位型)(图3),Ⅱb型(有下胫腓分离的外后脱位型)(图4);Ⅲ型(距骨后脱位型),其中,Ⅲa型(无下胫腓分离的后脱位型)(图5),Ⅲb型(有下胫腓分离的后脱位型)(图6)。本组稳性型12例;非稳定型30例,其中Ⅰ型16例,Ⅱ型8例,Ⅲ型6例。通过总结分别得到稳定性与距骨脱位间的构成关系,可以认为距骨脱位踝穴失去稳定性,故稳定型均无距骨脱位,非稳定型则均有距骨脱位,且有特定的规律性的脱位方向。
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    图1 Ⅰa: 无下胫腓分离的距骨外脱位型 图2 Ⅰb: 有下胫腓分离的距骨外脱位型 图3Ⅱa: 无下胫腓分离的距骨外后脱位型 图4 Ⅱb: 有下胫腓分离的距骨外后脱位型 图5 Ⅲa: 无下胫腓分离的距骨后脱位型 图6 Ⅲb: 有下胫腓分离的距骨后脱位型

    三踝骨折的独立分型(基本分型)与下胫腓分离的构成关系,经SAS软件双向无序列联表Fisher精确检验,P=0.0005629(P0.01)。说明三踝骨折的独立分型与下胫腓分离之间不独立,两者之间相互关联。

    在Danis-Weber分类中,三踝骨折都集中于B、C两型,而没有A型。但三踝骨折的独立分型中,各型分布相对平衡。经SAS软件的双向无序列联表的Fisher精确检验,P=0.0869(P0.05)。说明三踝骨折的独立分型与Danis-Weber分类之间相互独立,不相互依赖或关联。

    Lauge-Hansen分类中,三踝骨折明显集中分布于旋后-外旋型,而独立分型中则分布相对平衡,经SAS软件的双向无序列联表的Fisher精确检验,P=0.0681(P0.05)。说明三踝骨折的独立分型与Lauge-Hansen分类之间相互独立,不相互依赖和关联。

    AO分类中,三踝骨折明显集中分布于B3.2型,而独立分型中则分布相对平衡,经SAS软件的双向无序列联表的Fisher精确检验,P=0.0937(P0.05)。说明三踝骨折的独立分型与AO分类之间相互独立,不互相依赖和关联。

    稳定型的特点:距骨无脱位、下胫腓联合无分离,踝穴未遭到破坏,踝穴稳定,故踝关节相对稳定。非稳定型的特点:距骨脱位、下胫腓联合分离,踝穴遭到破坏,踝穴不稳定,故踝关节失去稳定性。其中,Ⅰ型(距骨外脱位型)(常见型)特点:①后踝多为小块撕脱骨折,距骨横向失稳,但前后方向稳定;②主要由外旋、三踝骨折分型外展暴力引起。③主要为外侧结构的损伤。Ⅱ型(外后脱位型)特点:①大块后踝骨折且外侧结构破坏严重,距骨横向和纵向均不稳;②由前后方向的暴力和旋转暴力较强且较均衡引起;③踝关节胫骨后侧关节面和外侧结构的解剖和力学结构均遭到损伤和破坏。Ⅲ型(后脱位型)特点:①大块后踝骨折为主,距骨内外方向稳定;②主要由前后方向的暴力为主且合并旋转暴力引起;③主要为踝关节胫骨后侧关节面的解剖和力学结构的损伤和破坏。

    踝关节损伤的传统分类方法中,Lauge-Hansen分类、Danis-Weber分类以及AO分类各有特点[1-4]。曾有报道踝关节损伤的We-ber分型[5],虽然具有可重复,易于理解和应用等优点,但在复杂踝关节损伤中,对预后的判断价值小,有待对其分类进行改进。三踝骨折无疑是一种严重的踝关节损伤,而三踝骨折脱位,因踝穴遭到严重破坏,距骨脱位,给其治疗和固定以及康复带来困难,后期容易形成创伤性关节炎,影响疗效。根据三踝骨折时距骨有无移位和移位方向,提出的新分型易于通过X线片诊断,符合生物力学规律,且简明扼要,易于掌握和指导临床应用。又结合分出亚型,使三踝骨折的独立分型更为科学和完备。

    根据三踝骨折的独立分型,对于稳定型三踝骨折大部分都可以采取保守治疗,可行手法复位后,再用超踝夹板、石膏、树脂、聚酯等材料外固定即可。对于不稳定型三踝骨折,即伴距骨脱位的三踝骨折,我们可以称之为三踝骨折脱位,大部分应采取积极的非保守治疗。也可以考虑用外固定架进行治疗,但需要进一步研究以确定其穿针部位和方向,以期取得突破。

    在准备手术治疗的三踝骨折脱位中,Ⅰ型应该以先切开复位固定外踝,使距骨外脱位得到整复,然后再切开复位固定内踝。一般后踝可不做切开手术处理。Ⅱ型和Ⅲ型,一般应先切开复位后踝,然后再切开复位外踝,最后切开复位内踝。

    在三踝骨折的独立分型中,稳定型一般无下胫腓分离,故无需对下胫腓联合进行处理。Ⅰa、Ⅱa和Ⅲa型不需要固定下胫腓联合。Ⅰb、Ⅱb和Ⅲb型需要考虑固定下胫腓联合。应用橄榄针弹性固定治疗下胫腓分离,符合生物学固定的原则,是治疗下胫腓联合分离的一种有效方法[3]。

    我们曾应用外固定器治疗三踝骨折[6],本分型对外固定器固定前后的手法复位[7]和外固定器固定力学机制的应用、对外固定器复位和固定时顶针与穿针的部位及方向都有指导意义。可以根据本分型确定与不同分型相对应的穿针和固定方法,提高疗效。

    4 王怀星,李金松,陈永林,等译.Wolfgang SR著.骨折与脱位图解诊断分型与治疗.济南:山东科技出版社,2001.239-242.

    7 蒋科卫,温建民,成永忠,等.手法复位外固定器固定治疗三踝骨折.中国骨伤,2004,17(7):408-410.

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